Ponencia presentada por el Dr. Leonardo García en representación de la Federación Médica Colombiana en el foro sobre la nueva Política de Atención Integral en Salud PAIS. Universidad de Antioquia, Jueves 28 de abril 2016.
* El Dr. García es Médico especialista en Salud Ocupacional, fiscal médico del colegio médico de Cundinamarca y Bogotá
Muchas gracias a los organizadores del evento por la invitación a participar.
Un cordial saludo a todos los asistentes.
En estos 15 minutos trataré de dar respuesta a las 3 preguntas orientadoras del foro, sin embargo para mayor comprensión de nuestra posición quiero destacar 3 elementos centrales:
- La PAIS busca reparar problemas inherentes al modelo, pero no toca la estructura
- Es una reforma a los procesos de atención, dejando de lado la promoción de la salud
- Cede a los aseguradores la rectoría territorial para manejar los recursos de atención
Como introducción, quiero expresar la justeza de presentar un cambio, todos: la academia, el sector salud en su contexto, los entes de control como fiscalía, procuraduría, contraloría, las centrales obreras, los pacientes, los empresarios, la comunidad en general, requieren de un cambio en lo que hoy nuestra población recibe como atención en salud. Miremos si esta propuesta denominada PAIS – MIAS recoge este anhelo o si por el contrario continuamos hablando dos idiomas diferentes, uno el del ente rector del Sistema Minsalud y el otro, el de quienes prestamos el servicio de la salud.
La propuesta pretende hacer creer que es algo novedoso, hacer creer que es un cambio total, sin serlo. Proponer un cambio es también la aceptación que algo falló. Su expedición por medio de la Resolución 429 del 17 de febrero del 2016, firmada por el Ministro Alejandro Gaviria, es una vez más la imposición de la cultura del “Atajo”, legislar por Decretos, Resoluciones, Acuerdos, sin pasar por un debate público, es acabar con la democracia, debe pasar por el Congreso y ser aprobado por medio de una Ley ordinaria; este atajo, permite interpretar e imponer lo que le sirve a los intereses que representa y de quienes lo colocan en el cargo que ocupa y niega la participación de los ciudadanos en la definición de las políticas públicas.
1. La PAIS busca reparar problemas inherentes al modelo, pero no toca la estructura
El Sistema de Salud y su prestación de servicios está hoy en la debacle, caracterizada por: deudas de las EPS que han llevado a la quiebra de IPS; tercerización laboral; imposibilidad de acceso a la atención de los servicios lo que lleva a la congestión de los servicios de urgencias, con afectación a los pacientes reflejada en que nuestra población se está muriendo por la falta o mala atención. Estas afirmaciones hoy en día tienen evidencias, tiene soportes documentales de estudios realizados por el mismo Ministerio de Salud, a través del INS, afirmación tal como: el 53% de las muertes sucedidas entre 1998 y 2011 se clasificaron como evitables.
En el I Informe Nacional de Desigualdades Sociales en Salud del Observatorio Nacional de Salud, del INS, se demuestra que el modelo de desarrollo económico o modelo neoliberal es permisivo con la oferta en las exenciones tributarias y duro con la demanda, con el desmonte de las políticas cercanas al estado de bienestar, aumentando la brecha entre la clase media y dirigente y privatizando la salud y la educación, al ser entregados a conglomerados económicos lo que define el acceso desigual a la salud y educación.
Iguales argumentos son demostrados al analizar la tenencia de la tierra, el sistema y régimen político, las condiciones de trabajo y empleo, llegando a concluir que: la estructura misma del modelo del sistema de salud actual, se asocia con la generación, mantenimiento y profundización de las desigualdades en salud, justificado por: la capacidad económica determina la posibilidad de acceso a los servicios; en los Departamentos, Municipios y áreas rurales, predomina la estratificación; no se reconoce la identidad cultural, ni de género, ni de etnia, ni se antepone la atención a la población especial. Estas condiciones aumentan las inequidades en salud.
Pero qué plantea PAIS entorno a la situación actual?
Articular el aseguramiento, la prestación del servicio y la salud pública, o dicho de otra forma: armonizar el derecho a la salud, el aseguramiento y el negocio de la salud.
Se apropia de los conceptos avanzados de salud como el de determinantes sociales para implementar una Atención Primaria en Salud, para confundir a las personas, para legitimar el sistema actual ante los ciudadanos. La propuesta captura el discurso del derecho a la salud, el de determinantes sociales, se adueña del lenguaje, quitando el contenido transformador para legitimar la política neoliberal.
No existe en ninguna parte del mundo una APS que no sea estatal. La propuesta es entregar la APS a las EPS, con el objeto de convertirla en la puerta de entrada al Sistema de Salud, dejándola en manos de la EPS para inducir la demanda de acuerdo a sus intereses.
Este elemento es también la puerta de entrada del papel o función de la EPS a lo que llamaremos La Segunda Etapa de Ley 100.
Recordemos lo que traduce EPS = Entidades Promotoras de Salud, en la primera etapa en 23 años no realizaron nada de promoción en salud, a pesar que manejaron el recurso de las acciones individuales de la AP, se les premia entregándole lo poco que faltaba para darles: la platica de la APS de las actividades colectivas. Veremos más asistencia en el primer nivel de atención y mayor número de empresas tercerizadas realizando, como ejemplo, actividades de ejercicio para el riesgo cardiovascular con grupos de 15, 20 o hasta 50 personas, esto es APS? Es ver lo social como oportunidad de negocio.
El negocio de Ley 100 en sus 23 años sirvió para enriquecer a empresas y poderlas ubicar en el ranquin de las primeras 100 empresas más grandes del país, con base en la negación de los servicios, acumulan su riqueza. Nosotros hemos defendido que el derecho a la salud es incompatible con el negocio del sistema de aseguramiento
En esta propuesta, el Ministerio aprovechó la Ley Estatutaria para regular el derecho a la salud, restringiendo el derecho y toma como base que la Ley Estatutaria no toca la estructura operativa y sostiene la intermediación del negocio.
Como estrategia macro lo que busca es profundizar el Modelo, lanzar un nuevo salvavidas, mantener la intermediación y el aseguramiento, y lograr el rescate financiero de las EPS.
2. Es una reforma a los procesos de atención, dejando de lado la promoción de la salud
Ya manifesté en la introducción que existen dos idiomas diferentes frente al problema, el de los diversos sectores de la sociedad pidiendo un cambio de sistema y el del Ministro Alejandro Gaviria que no acepta el fracaso, no acepta que la gente se está muriendo, que el paseo de la muerte está en su máxima expresión, no acepta que las condiciones de trabajo del sector salud es la peor del mundo, por lo contrario coadyuvo a la cartera de trabajo a la legalización de esta tercerización laboral, no acepta como se lo ha demostrado el Observamed que el control a los precios de los medicamentos es una caricatura más de paños de aguas tibia al sistema (en la última columna de Juan Gossain lo resume “vanas ilusiones, suspiros de mariposa, sueños de doncella o promesas de cumbiambera”), no acepta que el sistema de salud toco fondo, por el contrario hoy con este proyecto el Ministro Gaviria se muestra como el salvador del sistema (todo lo que toca lo salva), para él, el problema es sencillo: solo se requiere unos ajustes financieros y de atención; el problema es de unos tipos desmedidos en la demanda de servicios, de unos abogados abusivos y de unos muy pocos cazadores de renta que hay que controlar.
Desde la operativización de esta política que es el MIAS qué se propone o qué se está realizando (caso Secretaria de Salud de Bogotá):
Atención Primaria en Salud: Lo primero que tenemos que aclarar es ¿qué se quiere: prevención de la enfermedad Vs. fortalecer el asistencialismo y lo curativo? Lo que se propone es trabajar en la comunidad para captar los casos= “enfermos” y remitirlos a los primeros niveles. Es mayor asistencia en el primer nivel. Eso es APS dentro del concepto de la OPS?, que define que debe estar orientada hacia determinantes sociales, es decir fortalecer la PROMOCIÓN de la salud mediante la intervención de los determinantes sociales.
La promoción a la salud se construye con base a los perfiles epidemiológicos, pero también sociales, políticos y económicos. Ojala pudiéramos avanzar del concepto anterior e irnos por el tercer enfoque en el que se debe modificar las condiciones estructurales que confluyen en la determinación social de la salud y el bienestar.
Redes Integrales de Prestadores: Son indispensables, siempre han existido, en la propuesta de cambio de modelo en el libro escrito por la profesora de la U. de Antioquía Marcela Vélez la tiene como la número 5 de las 8 propuestas, nosotros al interior de la FMC, la tenemos como la número 4 de los 13 puntos que venimos discutiendo, entonces qué novedad tiene esta propuesta de redes?
- Es la aceptación de que la famosa competencia regulada, soporte del ingreso del sector privado al negocio de la salud, es un fracaso, se propone una red basada en “cooperación y solidaridad”, es decir las redes de atención que ya existen en el sector privado y que tienen enfoque netamente curativo, tendrán como base la alianza público privada (las empresas privadas incluyendo a extranjeras compraran la red pública), es como los privados piensan llegar a los territorios, "una red pública manejada por los que saben".
- En cada región se entregará la salud a una sola gestora, en el mercado estas gestoras van es a someter a todos los prestadores, o no los contrata; es un mercado desigual controlado por las gestoras y el gobernador o alcalde, ellos definen a quienes contratan o no y quienes se someten a sus tarifas, de todas maneras la perspectiva es la quiebra. Este modelo terminará entrando en cintura a los pocos especialistas que no han podido controlar. Es el monopolio de la salud. Se termina para los pacientes con la libre escogencia y para el sector profesional de ejercicio liberal de la salud, con la libertad de mercado.
En Bogotá mediante el Acuerdo 641 del 6 de abril de 2016 se reorganizó el sector salud, se fusionaron 22 hospitales en 4 redes, crearon la Entidad logística y de servicios de tipo mixta público- privada (suministros, insumos, facturación, citas, sistema de información).
¿Qué vemos hoy en Bogotá, en menos de 1 mes? el marchitamiento de la red pública para ingresarla al negocio inmobiliario, remodelación y ventas de infraestructura, construcción de nuevos CAPS y central de urgencias. El manejo del negocio total de la salud por los privados, este modelo lo conocemos en Bogotá como el Modelo Transmilenio, el Distrito se queda con los problemas y los privados con las utilidades.
Gestión Integral del Riesgo: se propone resolver el riesgo financiero de las EPS a través de intervenir el riesgo de salud, es decir el Asegurador va a realizar seguimiento al riesgo de salud y seguimiento al riesgo financiero, no se necesita ser muy adivino para identificar que es otra herramienta más para generar confusión y control en el gasto. Introduce diferentes conceptos de aseguramiento, pero por más que se pinte de público o social, siempre es Aseguramiento.
3. Cede a los aseguradores la rectoría territorial para manejar los recursos de atención
Este modelo es la entrega total de la rectoría territorial y del sistema a la EPS, es elevar al nivel superior a las EPS, es el premio por los 23 años de servicios prestados a la salud, resumidos en:
- Se le cambia el nombre, por lo menos parece que quienes hemos venido levantando la consigan de No más EPS, podemos cobrar ese triunfo, ya en ninguna parte en este modelo hablan de EPS, cambian el nombre a Gestoras, Administradoras de plan de beneficio. Es un lavado de cara.
- Se distribuirá el mercado de la salud en unas muy pocas EPS o gestoras, inclusive extranjeras. Actualmente aprox. 22 millones de colombianos están afiliados a EPS en alto riego financiero y que por más de los 7 años de tiempo para realizar sus ajustes no lo van a cumplir, luego toca concentrar en unas pocas
- Para hacer más atractivo el negocio, a estas gestoras les van a quitar la carga del costo en lo referente a las enfermedades catastróficas, enf. huérfanas, en la atención de las regiones distantes o apartadas (El Estado lo va a entregar en administración.
En conclusión:
- Se trata de una propuesta inocua, cuándo un sistema falla se deben aplicar soluciones, no tratamiento sintomáticos.
- Lo central de PAIS y MIAS es su carácter demagógico. Aunque se invoque el derecho a la salud en una Ley, o se busque mejorar los procesos de atención para que sea más oportuna, continua y articulada con el MIAS, no vemos un cambio de rumbo mientras se mantenga la inoperante, innecesaria e inconveniente presencia de las Aseguradoras en salud.
- Es una reforma que le da mayor dominancia a las EPS en el sector, se reflejará en un sistema con mayor intermediación, menos salud y más muerte
- Es solo atención, no es salud, usa la terminología de determinantes sociales para confundir incautos
- En los documentos de PAIS - MIAS no se habla de la crisis financiera del sistema, siempre el Ministerio ha jugado al lado de las EPS; el principal problema es que los servicios prestados por las IPS, entre glosas y glosas, idas y venidas, nunca llegan a la vida jurídica, por eso es que las cuentas en el sector no cuadran. Revisen los presupuestos aprobados para el 2016, únicamente se tuvieron en cuenta los ingresos reales, lo facturado y no pagado desapareció del presupuesto, todo en beneficio de las EPS.
- En salud sí que es cierto que necesitamos soberanía y democracia. No podemos permitir que el BID, el BM o la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) sean los que definen la reforma y el modelo de sistema de salud.
PROPUESTA
- Derogar la Ley 100 y la PAIS y el MIAS
- Estamos por la APS Sí, pero No así
- Estamos por la intersectorialidad y la intervención de los determinantes sociales, pero No así
- Estamos por la eliminación de las compañías de seguros del sistema de salud y por un sistema de pagador único que se ajuste a las características propias de Colombia, no por una copia exacta de un modelo de otro país
- Según publicidad del Ministro Gaviria uno de los logros más importantes en el 2015 es el aumento en el número de afiliados al sistema de salud, de casi 1 millón de nuevos afiliados, llegando a una cifra total de afiliación por encima del 95% en el país, se propone no se hable más de afiliados al sistema de salud, se cambie el lenguaje por simplemente residente colombiano o derechohabiente
El único camino que tenemos es la movilización social. La corrupción en este país tiene todo cooptado, en el poder legislativo, las EPS financian las campañas políticas; el ejecutivo en manos de los negociantes con el poder de la mermelada, y el judicial, ya los grandes y poderosos empresarios están cumpliendo su tarea de tomarse las cortes, falta la fiscalía y en pocos días podemos ver cumplida la tarea.
RESPUESTA A LAS PREGUNTAS REALIZADAS POR LOS ORGANIZADORES DEL FORO
No son solución porque dejan intacto el modelo de aseguramiento, en el que los Gestores (EPS), para maximizar su ganancia, quiebran a los hospitales, clínicas, laboratorios, centros odontológicos por los sencillos expedientes de imponer el precio a la baja de los servicios prestados y de glosar las cuentas, dilatar y negar los pagos, y presionar arreglos conciliatorios sobre unos hospitales acosados por las deudas a trabajadores, personal médico y de enfermeras, proveedores, servicios públicos. Precisamente, la crisis de la red pública hospitalaria y la incertidumbre de pago por las EPS es el principal obstáculo para la satisfacción del Derecho Fundamental a la Salud.
MIAS y PAIS reproducen el modelo de medida de la eficiencia con parámetros economicistas y no de bienestar de la población y el individuo, con lo que contradice el criterio y la ética médica.
MIAS es la aplicación de las políticas definidas en PAIS, que no menciona y encubre la problemática del modelo parasitario de aseguramiento, y, necesariamente, PAIS y MIAS ayudarán a la crisis crónica que produce le modelo de aseguramiento, por las siguientes razones.
- Con la regionalización supeditan a todas las IPS y especialistas al control e interés de una o dos EPS.
- Con la entrega de la atención primaria a las EPS, además de darles más recursos, les entregan una herramienta más temprana para impedir el acceso al sistema de atención, papel que hoy cumple la consulta con médico general.
- Se sigue ignorando absolutamente la particularidad de los Hospitales Universitarios Públicos, que además de soportar los problemas del aseguramiento, no tienen ninguna compensación por sus labores de enseñanza e investigación.
- Cambiar el modelo actual, que ha fracasado inclusive en Estados Unidos, por un sistema como el de Costa Rica, Canadá o Suecia, en que los servicios son prestados por instituciones públicas y empresas privadas, pero los recursos los maneja un pagador único supeditado sólo al criterio medico científico.
- El sistema de pagador único no se supedita a la sed de ganancias de un intermediario, ha demostrado sus bondades tanto en países desarrollados como en desarrollo, tanto en términos de salud como de finanzas públicas.
